Le Bureau du coroner annonce le dépôt des rapports d'investigation de la coroner et avocate Sophie Régnière, qui a eu le mandat de faire la lumière sur les causes et les circonstances des décès de M. Martin Carpentier et de ses deux filles, Norah et Romy Carpentier.

Rappel des faits
Le 8 juillet 2020, M. Carpentier et ses filles se sont rendus dans une crémerie pour manger une crème glacée, M. Carpentier insistant pour y aller seul avec ses deux filles. Ils devaient être rentrés pour 21 h. Toutefois, ils ont été aperçus pour la dernière fois dans un dépanneur de Saint-Nicolas peu après 20 h 30. Vers 20 h 54, le véhicule de M. Carpentier a été capté par la caméra de surveillance d'un commerce situé à Saint-Apollinaire.

Vers 21 h 17, alors que le véhicule de M. Carpentier se dirigeait sur l'autoroute 20, en direction est, dans la voie de droite, à la hauteur du kilomètre 288, ce dernier a soudainement changé de cap et s'est dirigé vers le terre-plein central, perdant toutefois le contrôle. Le véhicule a heurté un premier poteau de signalisation, puis il a effectué un saut pour atterrir dans les voies de déviation, heurtant deux autres panneaux et terminant son déplacement en s'immobilisant dans la voie de gauche de l'autoroute 20 Ouest, perpendiculairement à la voie. À l'arrivée des policiers, ceux-ci ont constaté qu'il n'y avait personne dans le véhicule accidenté.

Des recherches terrestres ont été entreprises par des policiers, assistés de pompiers (munis de leur caméra thermique), d'ambulanciers et d'un maître-chien, autour des lieux immédiats de l'accident et dans certains rangs avoisinants.

Le 11 juillet 2020, vers midi, les dépouilles de Norah et de Romy sont découvertes à environ 50 mètres l'une de l'autre, approximativement à 2,5 kilomètres du lieu de l'accident, soit au sud du rang Bois-Joly. Les circonstances de ces décès de même que l'état des corps permettent de penser que les décès seraient vraisemblablement survenus dans l'après-midi du 9 juillet 2020.

La jeune Norah Carpentier est décédée d'un traumatisme crânio-cérébral contondant sévère. La jeune Romy Carpentier est décédée d'un traumatisme crânien contondant sévère. Il s'agit de deux cas d'homicides.
Le 20 juillet 2020, vers 19 h, la dépouille de M. Carpentier a été retrouvée dans un boisé à l'arrière d'une maison du rang Saint-Lazare. M. Martin Carpentier est décédé d'une asphyxie par pendaison. Il s'agit d'un suicide.

Analyse

Tout d'abord, à la lumière du rapport du reconstitutionniste, deux scénarios sont possibles quant au déroulement de l'accident de voiture. D'une part, il pourrait s'agir d'un banal accident, qui serait alors le point de rupture de M. Carpentier. D'autre part, le caractère intentionnel de cet accident ne peut être écarté.

Une autopsie psychologique a été effectuée par l'équipe du Groupe McGill d'études sur le suicide. Cette expertise vise à comprendre le profil de santé mentale d'une personne décédée. Elle a permis de comprendre davantage l'état d'esprit de M. Carpentier. Selon les conclusions de l'autopsie psychologique, M. Carpentier aurait présenté un épisode de dépression majeure avec symptômes psychotiques probables et c'est dans cet état d'esprit qu'il aurait mis fin aux jours de ses filles et aux siens.

Jusqu'au petit matin du 9 juillet 2020, les policiers considèrent ce dossier comme un possible délit de fuite consécutif à l'accident et non pas comme une disparition. En effet, la première information reçue par le Centre des appels d'urgence de Chaudière-Appalaches quant aux occupants du véhicule indiquait que seul un homme aurait été vu, ce qui était une information erronée. Quant à l'information indiquant que tous les trois aient été vus quittant les lieux de l'accident pour entrer dans un boisé, celle-ci n'a été rapportée que suivant la diffusion de l'alerte AMBER.

Différents enjeux de communication ont également nui à l'efficacité des opérations. En effet, les patrouilleurs ont contacté les urgences des hôpitaux les plus proches afin de s'enquérir de la présence des trois personnes recherchées et le personnel de celles-ci s'est retranché derrière la confidentialité des informations. Le médecin de famille de M. Carpentier a également refusé de partager des informations qui auraient permis de déterminer le risque pour son intégrité physique ou celle de ses enfants.

Par ailleurs, les informations fournies par les membres de la famille dès 22 h, le 8 juillet 2020, et tout au long de la nuit du 9 juillet 2020, confirmaient que le niveau de dangerosité de M. Carpentier était nul. Le 9 juillet, vers 6 h, on a appris qu'il avait envoyé à un proche, vers 19 h 30 la veille, deux messages texte qui ont été interprétés par les policiers comme étant peut-être une note d'adieu. Dès lors, le dossier a pris une toute nouvelle direction et il a été transféré à l'unité des crimes majeurs. Il n'y avait plus de doute dans l'esprit des policiers que les enfants étaient en danger.
Il y a lieu de s'interroger sur un autre aspect des communications dans la gestion de ce dossier, à savoir l'alerte AMBER et les avis de disparition. Effectivement, préalablement à l'alerte AMBER, le 9 juillet 2020, à 11 h 22, un avis de recherche de personnes disparues (affiche avec photos) a été préparé par la SQ et remis aux pompiers pour distribution auprès des citoyens, mais cet avis n'a pas été diffusé aux médias.

Néanmoins, en présence d'un cas de disparition, alors que chaque minute compte, la coroner Régnière est d'avis que non seulement le service des communications de la SQ n'aurait pas dû retarder la diffusion d'un avis de recherche par les médias, mais qu'un avis de recherche aurait pu être diffusé beaucoup plus tôt, soit en début de nuit ou le matin du 9 juillet, d'autant plus que dès 6 h, l'urgence médiatique existait et qu'elle a été mal analysée.

L'alerte AMBER, quant à elle, a été déclenchée par la SQ à 13 h 20. Or, ce n'est qu'à 15 h que la diffusion s'est faite par les médias. Après vérification auprès de la SQ, une partie du délai s'expliquerait par la prise des informations par le service des communications de la SQ et du transfert de celles-ci à la centrale de diffusion de l'alerte AMBER.

Toutefois, l'efficacité de l'alerte AMBER dans ce dossier est discutable selon les critères actuels, dans la mesure où l'on recherche trois personnes dans un boisé dense. Cependant, comme les recherches étaient infructueuses dans ce périmètre, il était permis de penser qu'ils ne s'y trouvaient plus et on a donc souhaité maximiser les chances de les retrouver s'ils avaient quitté la région.

Au cours des derniers mois, des travaux menés par le Comité consultatif sur la réalité policière et débutés avant la disparition de Norah et de Romy, de même que de leur père, se sont penchés sur différents aspects, notamment sur les services d'enquête. Le rapport final, déposé à la fin mai 2021, contient un certain nombre de recommandations, notamment en ce qui a trait aux personnes disparues. Le Comité tient compte de l'expertise de la SQ dans ce domaine afin d'émettre des recommandations. La coroner Régnière reprend certaines de ces recommandations dans ses rapports.

Recommandations

Ainsi, dans le but de protéger la vie humaine, Me Régnière formule les recommandations suivantes aux ministères et organismes concernés :

• Au ministère de la Sécurité publique :

d'évaluer la pertinence de revoir les critères pour un déclenchement de l'alerte AMBER pour que celle-ci soit plus inclusive, notamment pour tout type de disparition d'enfants ;

d'inscrire dans la Loi sur la police l'obligation pour la Sûreté du Québec de créer et de maintenir une unité de coordination consacrée aux disparitions et de créer l'obligation pour tous les services policiers de signaler les disparitions à cette unité.

• À la Sûreté du Québec :

en lien avec la recommandation précédente qui a trait à l'unité de coordination à être formée, de travailler en étroite collaboration avec ses partenaires provinciaux et fédéraux utiles pour mener à bien leurs interventions sur le terrain ;

de procéder à un examen exhaustif portant sur sa pratique et ses actions en lien avec l'événement afin de dégager ce qui a fonctionné de ce qui n'a pas fonctionné et de tirer des enseignements pour l'amélioration des processus d'intervention en cas de disparition d'enfants ;

de revoir ses protocoles de communication en situation d'urgence afin d'optimiser la diffusion des messages, permettant une diffusion plus rapide et plus efficace, avec le maximum d'informations pouvant être partagées et en utilisant le maximum de médias de masse.

• Au ministère de la Santé et des Services sociaux, au ministère de la Sécurité publique et au ministère de la Justice de procéder à l'élaboration d'une directive conjointe sur l'interprétation donnée au cadre législatif entourant le partage d'informations en contexte d'urgence et de favoriser son application par le biais des professionnels et des gestionnaires du réseau de la santé des services sociaux.

• Au Collège des médecins du Québec d'évaluer la qualité de l'acte du médecin de famille de M. Carpentier en pareilles circonstances.

Source: Communiqué de presse du Bureau du Coroner 

Article en lien : 

Rapport du coroner suite aux décès de Norah, Romy et Martin Carpentier: La Sûreté du Québec prend acte des recommandations

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